Системные расстановки. Субъективная реальность.

          Аннотация: В 2023 году расширились возможности для получения бесплатной психологической помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС). В этой связи вопрос о содержании такой услуги приобретает особую актуальность. Предпочтение должно отдаваться методам и методикам, которые способны за минимальное время существенно помочь большинству клиентов в решении их проблем. Одним из таких методов являются системны расстановки, которые за один сеанс приводят к положительным изменениям у большинства обратившихся. Результаты исследования эффективности метода системных расстановок изложены в данной статье.

          Ключевые слова: психотерапия, эффективный методы, оценка результатов, системные расстановки, мнение клиентов

System constellations. Subjective reality.

Podnebesnaya Ekaterina Borisovna

          Abstract:In 2023, the opportunities for receiving free psychological assistance under the compulsory medical insurance (CHI) program expanded. In this regard, the issue of the content of such a service becomes particularly relevant. Preference should be given to methods and techniques that can significantly help the majority of clients in solving their problems in a minimum time. One of these methods is system constellations, which in one session leads to positive changes in the majority of applicants. The results of the study of the effectiveness of the system constellations method are presented in this article.

          Keywords: psychotherapy, effective method, evaluation of results, system constellations, customer opinion

          С 1 июля 2023 года вступил в силу новый приказ Минздрава России [1], в соответствии с которым кабинеты психологической помощи откроются при каждой поликлинике. Теперь психологическая помощь станет доступной для миллионов наших сограждан. Бесплатно эту услугу можно было получить и раньше, в рамках программы добровольного медицинского страхования (ОМС). В большинстве случаев она предоставлялась в психоневрологических диспансерах, с постановкой на учет в данных учреждениях. Такая локализация мест оказания бесплатной психологической помощи заставляла многих нуждающихся воздержаться от обращения. Теперь вопрос о широте предоставления психологической помощи не стоит так остро. На повестку дня выходит задача повышения качества предоставляемой услуги в условиях ограниченности времени.Количество бесплатных сеансов психолога имеет лимит.  Полный перечень доступных по полису ОМС услуг зависит от региона. Как правило, дается на год не более 5 консультаций.

          Под психологическим консультированием понимается оказание психологической помощи со стороны специалиста-психолога в виде советов, рекомендаций и других практических методов. В процессе консультирования клиент изменяет свое отношение к себе и окружающему миру, обучается новому поведению, получает рекомендации и поддержку от психолога. Так же психологическое консультирование способствует развитию личности [2]. Цель консультирования - помочь клиентам понять происходящее в их жизненном пространстве и разрешить проблемы эмоционального и межличностного характера [3]. В консультировании не стоит ожидать быстрых результатов. Чаще всего невозможно разрешить проблему клиента за 1-2 встречи [4]. В учебнике для ВУЗов по психологическому консультированию Немова, рекомендованного Министерством образования РФ, указано, что для достижения целей психологического консультирования в среднем может понадобиться от 2–3 до 10–12 ч. [5]. Однако возможностей оплачивать все необходимые часы из фонда ОМС нет. В этой связи особая роль отводится изучениям методам психологической помощи, которые способны за кратчайшее время существенно помочь клиенту в решении его проблемы. Одним из таких методов являются системные расстановки, которые успешно используются в нашей странен на протяжении многих лет [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. В настоящей работе предприняты попытки собрать и проанализировать субъективные клиентские оценки влияния метода, что в значительной степени является отражением его эффективности.

          Системные расстановки — это метод краткосрочной психотерапии, введенный в широкое обращение Бертом Хеллингером примерно в начале 80-х годов прошлого века. Главным концептом данного метода является связь с предками. Расстановки исходят из того,каждый человек является звеном в цепи поколений, частью своего рода и эта бессознательная связь влияет на его жизнь. Этот метод так же называют «расстановки по Хеллингеру», «семейные расстановки» или просто «расстановки» [13].

          Классические системные расстановки представляют собой работу психолога по запросу клиента, которая происходит в группе. Запрос озвучивается клиентом перед началом расстановки и уточняется с помощью ведущего. Во время прояснения запроса происходит фокусирование на проблеме и желаемом результате изменений для клиента. Фокусирование активизирует, связанные с запросом клиента, области бессознательного, а расстановка выступает в роли «зеркала» для этих областей [14].

          Существует определенная методика действий, которая зарекомендовала себя в большом числе проведенных на сегодняшний день расстановок. Будучи отработанной, она позволяет обеспечить достаточную безопасность в проведении расстановок [15, с. 100]. Из группы выбираются участники в качестве заместителей членов семейной системы клиента. Количество первоначальных фигур определяет терапевт, исходя из своих знаний и представлений о том, кто именно мог бы быть связан с проблемой клиента.  В течение расстановки состав участников может корректироваться.Выбор заместителей делает клиент. Далее он располагает (расставляет) заместителей в пространствена места, которые ему кажутся подходящими для каждой из фигур его родовой системы. Механизм развертывания расстановки реализуется за счет согласия клиента увидеть реальное соотношение неосознаваемых детерминант его жизнедеятельности [12]. Благодаря осознанному, направленному, добровольному и групповому переносу (смещению), содержимое родового бессознательного клиента экстернализируются в виде статических и/или динамических образов в пространстве группы [14].

          Сам феномен смещения или переноса ролей и чувств давно известен, хорошо изучен и используется в психоанализе, но там перенос происходит неосознанно и специально не направляется на психоаналитика. В системной расстановке используется осознанный (т.к. клиент осознает роль, которую он смещает на заместителя), направленный (т.к. роль смещается на конкретного заместителя), добровольный (т.к. сам заместитель добровольно предоставляет клиенту возможность сместить на него определенную роль), групповой (т.к. смещение происходит не на одного человека, а на группу заместителей) перенос или смещение [16].

          Заместители, на которых клиентом смещены определенные роли и образы отношений, начинает чувствовать то, что чувствуют/чувствовали их прототипы. Этот феномен называется замещающим восприятием. Восприняты могут быть как физические ощущения, так и эмоции, а также образы и картины. С помощью заместителей происходит визуализация структуры рода и семьи. «Расстановку семьи можно описать как живую 3D генограмму, построенную одним из членов семьи с помощью заместителей» [17]. Практически все могут быть заместителями и воспринимать информацию о замещаемом человеке, но одни более чувствительны, другие менее. Замещающее восприятие возникает в том числе при полном отсутствии информации о замещаемом члене семьи, как у самого заместителя, так и у клиента.

          Расстановщик доступа в бессознательное клиента не имеет, т.к. он не принадлежит к системам клиента, он только видит образы клиента, смещенные самим клиентом на заместителей в расстановке [14] Для уточнения этих образов терапевт опрашивает заместителей, что позволяет ему составить представление о различных феноменах личного и родового бессознательного клиента — чувствах, фильтрах восприятия, симптомах, субличностях, ролях, моделях взаимодействия, целях, личных, семейных, родовых, а также то, как клиент взаимодействует с окружающими его системами [14]. Далее, в зависимости от стиля ведения, терапевт позволяет заместителям самостоятельно двигаться и выражать свои ощущения, либо переставляет и опрашивает их самостоятельно.Расстановка продолжается через спонтанное изменение в пространстве положений фигур, опроса заместителей и интервенций терапевта. Таким образом проявляется скрытый смысл проблемной ситуации клиента и приходит понимание возможных путей разрешения. Кроме того, расстановка дает клиенту не только новое понимание проблемы, но и импульс к ее решению [18]. 

          Насколько эффективным может быть такой метода? Как вообще оценивать эффективность психотерапии? Перенесение ряда исследовательских принципов современной медицины на психотерапию некорректна в силу ее специфических особенностей как метода помощи [19]. Как правило, требования к исследованию методов эффективности психотерапии выдвигаются людьми, далекими от практики. Чего стоит только условие обследования контрольных групп. «Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия /…/; заключение, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными» [20]. То есть предполагается, что есть группа клиентов, обратившихся за психологической помощью, нуждающихся в ней, а эта помощь им намеренно не оказывается. Этично ли это? А сравнивать группу обратившихся за психологической помощью с группой за такой помощью не обращавшихся, тем более некорректно. Так же при оценке эффективности психотерапии практически невозможна ситуация «экспериментальной воспроизводимости» [21]. «Двойные слепые» исследования психотерапии проводить тоже нереально. По той простой причине, что, в отличие от врача, не знающего, дает он пациенту плацебо или лекарство, психотерапевт не может не быть осведомлен относительно тех моделей и процедур, которые лежат в основе используемого им метода и которые он «применяет» при работе с клиентом [22].

          Поиск подходящих способов оценки эффективности психотерапии продолжается. В данном исследовании в качестве такого способа была опробована методика самоотчета клиентов. Именно субъективное улучшение является краеугольным камнем оценки успешности психотерапии. «Если клиент субъективно себя чувствует лучше, то ссылки на отсутствие объективных изменений бесполезна» [23]. Отдельные самоотчеты клиентов и раньше принимались в расчет, однако в праве быть доказательством эффективности психотерапевтических методов им было отказано [20]. Возможно потому, что действительно речь шла о мнении отдельных клиентов.  Важным критерием достоверности любого исследования является достаточная величина выборки [24]. По этой причине количеству опрошенных клиентов в нашем исследовании было уделено особое внимание. Исследование началось в феврале 2022 год и продолжается до сих пор. Ранее промежуточные результаты были получены на выборке 50 респондентов [13]. Такой размер выборки может считаться достаточным, поскольку ранее результаты других исследований, проводимых на более малочисленной выборке, были широко признаны. В частности, речь идет об исследовании, проводившемся крупнейшими исследователями психоанализа в США. В нем приняли участие 42 клиента [20]. По мнению К. Grawe и сотр., это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное исследование психотерапии среди других работ [25].

          В данном исследовании участие приняли 60 совершеннолетних клиентов. Тесты и методики были намерено исключены из оценки эффективности системных расстановок. Клиентам адресовался лишь один вопрос: «Оцените пожалуйста эффективность прошедшей расстановки по десятибалльной шкале». Этот вопрос был задан по прошествии полугода с момента расстановки. Такой интервал был выбран не случайно. До этого спонтанные отзывы клиентов поступали приблизительно через полгода после расстановки. Именно тогда многие понимали насколько сильно изменилось состояние их проблемы. Отмечая при этом, что процесс изменения начался гораздо раньше. Но он или не осознавался, или полученные результаты не были такими ошеломительными, что бы возникло желания поделиться успехами с психотерапевтом. Кроме того, обозначенный временной интервал позволял минимизировать эмоциональность оценки, которую мог бы дать клиент находящийся под впечатлением от недавно прошедшей расстановки.

          Конечно, за полгода с человеком может произойти много событий, которые повлияют на решения его проблемы. Осознавая это, я тем не менее доверяю мнению клиентов – взрослые дееспособные люди в состоянии оценить в какой степени событие оказало влияние на состояние проблемы, а где наблюдается эффект расстановки. По крайней мере, при получении обратной связи подобных сомнений от клиентов не поступало. Все расстановки проводились мной лично и оценку клиентов я получала тоже лично в прямом диалоге. Так что мое мнение о возможностях оценки клиентами эффективности пройденной ими расстановки имеет основание.

          Из генеральной совокупности всех клиентов метода расстановок случайным образом была отобрана группа респондентов, прошедших соответствующую терапию в период с 25 февраля 2022 года по 24 мая 2023 года (кластерный отбор или гнездовая выборка). Далее внутри этой группы проводилось сплошное исследование по средствам опроса.

          Эффективность прошедшей расстановки оценивалась по 10-бальной шкале, где 0 баллов соответствует отсутствию изменений в заявленной проблеме, 10 баллов означает полное решение проблемы. Так же клиентам была предоставлена возможность использовать оценку «-1» в случае, когда после расстановки проблемная ситуация ухудшилась.

          Часть клиентов не смогла определиться с оценкой и указали свой ответ числовым интервалом, например «8-9». Посчитав округление полученных чисел в ту или иную сторону некорректным, было принято решение использовать дробные оценки, например «8,5». Так же один клиент настаивал на оценке «9,9», приводя аргумент «что бы не сглазить». Таким образом в исследовании появились оценки «5,5», «6,5», «8,5», «9,5» и «9,9».  Полученные данные представлены на рисунке (рис. 1).

 SHAPE  \* MERGEFORMAT   SHAPE  \* MERGEFORMAT

Рис. 1 Оценка клиентами эффективности пройденной ими расстановки

          Из 60 клиентов максимальную оценку 10 баллов поставили 10 человек, 9.9 баллов – 1 человек, 9.5 баллов – 1 человек, 9 баллов – 2 человека, 8.5 баллов – 1 человек, 8 баллов – 5 человек, 7 баллов – 3 человека, 6.5 баллов – 3 человека, 6 баллов – 5 человек, 5.5 баллов – 1 человек, 5 баллов – 7 человек, 4 балла – 1 человек, 3.5 баллов – 1 человек, 3 балла – 3 человека, 2 балла – 1 человек, 1 балл – 1 человек, 0 баллов – 12 человек, «-1 балл» – 2 человека.

          Медиана оценки эффективности метода расстановок в изучаемой когорте составила ровно 6 баллов. Такой показатель примечателен с учетом наличия также отрицательных оценок. Медиана указывает, что половина респондентов оценила эффективность на 6 баллов и выше [26], что подчеркивает позитивную оценку метода расстановок респондентами.

          Коментарии клиентов позволили классифицировать полученные оценки как высокие, средние и низкие. Те, кто ставили 8-10 баллов, использовали такие выражения как «очень хороший результат», «разительные перемены», «проблема практически решена». Оценки от «-1»  до 2 баллов клиенты сопровождали комментариями «изменения незначительные», «ничего не изменилось», «стало хуже». Диапозон оценок от 3 до 7 баллов чаще сопровождались высказываниями о наблюдаемых изменениях, однако этих изменений, по мнению клиентов, было недостаточно для полного решения проблемы. Таким образом были выделены три группы (рис. 2):

          I Низкие оценки (от -1 до 2 баллов) - 26.7% (16 человек)

          II Средние оценки (от 3 до 7 баллов) – 40% (24 человека)

          III Высокие оценки (от 8 до 10 баллов) – 33.3% (20 человек)

Рис. 2 Распределение оценок клиентов по группам

          Может показаться, что размер группы низких оценок в 26.7 % это много. Однако ни один метод не способен помочь в 100% случаев. Для примера приведу результаты вышеупомянутого исследования, проведенного в клинике К. Menninger: многолетним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов, умеренное улучшение наступает у 20% и у 40% пациентов улучшения не наступило совсем [20]. По-видимому, наше исследование подтверждает парадокс эквифинальности: различные психотерапевтические методы, принципиально отличающиеся друг от друга по теоретическим и практическим параметрам, имеют приблизительно одинаковую эффективность [27]. Вместе с тем нельзя исключить существование методов психологической помощи, имеющих низкую эффективность. Поскольку далеко не все психотерапевтические методы, использующиеся на практике и даже имеющие широкую известность, подвергались эмпирической проверке [28].

          Системные расстановки такой проверке подверглись.  Проведенное исследование подтвердило его эффективность. Существенных изменений в проблеме клиента удалось достичь всего за один сеанс, продолжительность которого не превышает 60 минут. Краткосрочность данного вида психологической помощи является его несомненным преимуществом и важным критерием для интеграции в систему страховой медицины.

Список источников

1.    Приказ Минздрава России от 14.10.2022 N 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения".

URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=436396(дата обращения: 01.11.2023)

2.    Магомедшарипова Е.Д. Психологическое консультирование // Мировая наука №5 (26) 2019 – 470-472 с.

URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskoe-konsultirovanie (дата обращения: 01.11.2023)

3.    Ягубова Л.А. Психологическое консультирование// Мировая наука №5 (26) 2019 – 772-774с.

URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskoe-konsultirovanie-1(дата обращения: 01.11.2023)

4.    Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М.: Академический проект, 1999 — 240 с.

URL: https://xn--90ahorefd9b.xn--p1ai/data/documents/Kochyunas-Semya.pdf(дата обращения: 01.11.2023)

5.     Немов Р. С. Основы психологического консультирования: Учеб. для студ. педвузов. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999. - 394 с.

URL:https://www.medbooks.org/index.files/book/Psihologija,_Psihiatrija/014044/Nemov,_R._S._-_Osnovy_psihologicheskogo_konsul%60tirovanija.pdf(дата обращения: 01.11.2023)

6.    Дмитриева Л.А. Социально-психологическая проблематика ресоциализации лиц, освобожденных из мест лишения свободы // Ведомости уголовно-исполнительной системы. 2011. №11. С. 21-23

7.    Хаванова И. С. Применение метода системных расстановок в психокоррекционнной работе с сотрудниками // Ведомости уголовно-исполнительной системы. 2012. № 12 (127). С. 26-32.

8.    Зобков А.В., Писненко А.Г., Шахворостова Т.В. Методика коррекции деструктивных конструктов поведения человека средствами анализа семейных сценариев и мифов // Вестник КГУ им. Н.А. Некрасова. Сер. Педагогика. Психология. Социальная работа. Ювенология. Социокинетика. 2016. Т.22. № 3. C. 63-68.

9.    Шахворостова Т.В. Психолого-акмеологические факторы психологической защиты личности в процессе подготовки к материнству // Научный журнал «Известия» саратовского университета. 2016. С. 254-257.

10.Черников Д.Н., Мельник К.А., Орленко С.В. Особенности выработки устойчивых психологических качеств у сотрудников специальных подразделений МВД России, связанных с риском для жизни при выполнении служебно-боевых задач // Инновационная наука. 2016. №2-4. С. 151-154.

11.Пакулина С.А., Лазарев Д.А., Филатов О.И. Интегративная программа оказания медико-психологической помощи дисфункциональной семье с химической зависимостью одного из членов семьи // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2016. Т. 1. №2 (13). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/integrativnaya-programma-okazaniya-mediko-psihologicheskoy-pomoschi-disfunktsionalnoy-semie-s-himicheskoy-zavisimostyu-odnogo-iz (дата обращения: 01.11.2023)

12.Наринская В. Д. Расстановки как индикатор современных тенденций трансформации семьи // Психология и психотерапия семьи. 2021. № 4. С. 17-25.

13.Поднебесная Е.Б. Оценка эффективности метода системных расстановок // Фундаментальная и прикладная наука: актуальные вопросы теории и практики. Сборник статей V Международной научно-практической конференции. – Пенза: изд-во Наука и Просвещение. 2023. – с. 90-96.

URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=54816289&pff=1 (дата обращения: 01.12.2023)

14.Бурняшев М.Г. Системно-феноменологическая терапия (консультирование) и клиент-центрированные расстановки. URL: https://oppl.ru/komitetyi/sistemno-fenomenologicheskaya-psihoterapiya-konsultirovanie-i-klient-tsentrirovannyie-rasstanovki.html (дата обращение: 01.08.2023)  

15.Шнайдер Я.Р. О технике семейной расстановки// Практика семейной расстановки: Системные решения по Берту Хеллингеру (Составитель Г. Вебер)/Перевод с немецкого И.Д. Беляковой. – М.: Институт консультирования и системных решений, 2007. – 384 с.

16. Бурняшев М.Г. Как отличить профессиональную системную расстановку от расстановочного шоу, 2019. URL: https://iksr.ru/articles/kak-otlichit-professionalnuyu-sistemnuyu-rasstanovku-ot-rasstanovochnogo-shou/(дата обращение: 01.08.2023)  

17.Жуковская В. Е. Системные расстановки как метод исследования трансгенерационных связей в семье // Социально-психологические проблемы ментальности / менталитета. 2014. № 11. С. 95-100.

18. Силаева Т. Все о " Расстановках Хеллингера", 2015. URL: https://www.b17.ru/blog/vse_o_rasstanovkah_hellingera/(дата обращение: 01.08.2023)  

19. Холмогорова, А.Б. Две конфликтующие методологии в исследованиях психотерапии и ее эффективности: поиск третьего пути (часть II) // Консультативная психология и психотерапия. 2010. Т. 18. №. 1. С. 14–37.

20.Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. — СПб., изд. Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, 1995. С. 28-41.

21.Сосланд А.И. Психотерапия в сети противоречий. Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2006. Т.3, № 1. С. 46-67.

22.Крючков, К.С. Неоконченные споры об эффективности психотерапии: «общие факторы» и «золотой» стандарт // Новые психологические исследования. 2021. № 2. С. 100–114.

23. Тхостов А.Ш. Психотерапевт и его магия. Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2006. Т.3, №1. С. 103-109.

24. Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: история проблемы / О.Д. Пуговкина // Московский психотерапевтический журнал, 2009. – №1. – С. 35–68.

25.GrаwеК., Donati R. & Bernauer F. Psychоtherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession. Hоgrefe – Gottingen – Bern — Toronto — Seattle, 1994.

26. Титкова, Л. С. Математические методы в психологии [Электронный ресурс]: учебно-методическое пособие / Л. С. Титкова. - Владивосток: Издательство Дальневосточного университета, 2002. - 85 с. 

27. Голгофская И.Г. Психологическое просвещение – теория для практики// Антология российской психотерапии и психологии. T. 5. М.: Общероссийская общественная организация «Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига». 2018., с. 24-25

28.Исурина Г.Л. Психотерапия и психологическое консультирование как виды клинико-психологического вмешательства // Медицинская психология в России. 2017. Т. 9. № 3 (44). С. 4.